姓名：天

X别：男

年龄：12岁

就诊日期：2019/01/26

主治医师：■启■医师

病例X质：初诊

一、主诉Chiefpint

「因为爸妈说有时候我好像不是我，但我不记得那些事情。」

注：病人述说时语气平静，未显焦虑

二、现病史PresentIllness

患者为国一学生，原本学业、社jiao皆正常，但近一年多来逐渐出现记忆缺损及人格转换情形。

父母描述患者在“切换”时：

声音、表情、姿态均与平时不同

唯一相同的是「眼神空dong感」

三个月前，患者於shen夜多次起床在房内走动，自言自语语内容不全，父母记录的影像中可见患者似乎“在回应某个不存在的对象”。

同时出现攻击行为，询问後患者坚称「不是我zuo的」。

父母并表示患者在某些切换阶段会用并未学过的词汇说话，偶尔以第三人称指称自shen。

注：父母曾试图询问另一人格的姓名，但患者在该状态下拒绝回答

三、过去病史PastHistory

幼年时曾有短暂的“恍神发作”，持续数秒便恢复，但当时未就医。

父母表示，近年回想觉得与现在症状“可能有关”

无家族JiNg神病史，但叔伯辈有不明原因突然JiNg神失常之纪录家属避谈详情。

四、JiNg神状态检查MSE

外表与态度：衣着整齐，访谈时神情b同龄稍成熟。

言语：liu畅，偶语速偏快；於某段访谈中声线短暂改变，但患者未自觉。

情绪：描述自shen情绪时语汇贫乏。

情感：略微平板。

思考过程：可追踪主题，但偶有tiao跃及突然沉默。

思考内容：否认幻觉，但述说「有时候觉得有人在我脑袋後面看着」。

知觉：父母描述夜间疑似回应幻视或幻听，但患者否认。

认知功能：时间定向力不稳定；被问到“今天是第几次来医院”时短暂迟疑。

自知力：bu分存在，但对某些「记忆空窗期」呈完全否认状态。

五、初步诊断TentativeDiagnosis

F44.81—解离Xshen分疾患DID

r/oPsychoticdisorder待排除JiNg神病X疾患

六、治疗计画TreatmentPn

小剂量risperidone观察情绪与冲动控制

排程心理治疗，每周1次

家属教育，评估是否需夜间加强照护

要求家属避免让患者单独睡於房间暂时X建议

七、医师评估摘要Summary&Impression

个案年龄偏小，症状出现时间与攻击行为增加之间关联不明。

需特别注意：

访谈中患者短暂呈现不同语调

对记忆缺失反应过於冷静

夜间行为不可解需家属持续提供影像纪录

建议短期内密切追踪，若攻击行为再次出现，需考虑住院治疗。

内bu备注：患者多次提及「有人在後面看着我」，但否认幻觉，需持续观察。

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